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"Sin psiquiatría la Medicina
no se diferencia de la Veterinaria"
La Dra.
Andrea López Mato no es sólo es una de las más destacadas
psiquiatras argentinas, es también alguien con una personalidad
multifacética que desborda pasión y energía a cada momento. Quienes hemos
asistido a alguna de sus frecuentes conferencias conocemos el entusiasmo
contagioso con que aborda los temas más complejos de la neurofisiología y
la conducta humana. Es imposible permanecer indiferente a esta mujer que
ha sido una de las pioneras de la psiquiatría biológica y la PNIE en el
país y es autora de numerosos trabajos de investigación y libros
sobre el tema. Su actitud ha sido siempre la de quien admite diferentes
perspectivas interdisciplinarias pero también la de una profesional que
funda sus opiniones y sus juicios en conocimientos rigurosos.
IntraMed
publica una
entrevista donde repasa algunos de los tópicos fundamentales de su área de
trabajo. Es para nosotros un orgullo que la palabra de la Dra. López Mato
se encuentre en nuestro
sitio.
Entrevista:
¿Cómo
influyen las condiciones de vida y la cultura sobre la patología
psiquiátrica?
Para una salud mental apropiada se
necesita más que un cerebro sano o una genética apropiada o un balance
proporcionado de todos los sistemas del organismo. Se necesitan
condiciones sociales adecuadas, contexto vincular y grupal de apego y
contención, necesidades básicas satisfechas e ideales personales y
sociales permanentes. La falla de cualquiera de los condicionantes provoca
o gatilla patología. Las condiciones culturales desfavorables llevan a un
desequilibrio que produce “distress”. Se pierden mecanismos homeostáticos
de control, y esto lleva a la expresión de vulnerabilidad a
distintas enfermedades
¿Cuál
es la perspectiva de abordaje de la patología mental que considera más
apropiada?
Todo abordaje
debe ser interdisciplinario. La patología mental acontece en un hombre que
ve afectado su sistema biológico, psicológico, espiritual y social. El
hombre es uno y único y la separación de la medicina para estudiarlo según
sistemas obedeció a años de pensamiento unilinear y simplista. Ya no
podemos continuar con divisiones arbitrarias tanto conceptuales como
concretas. Solamente la unión de especialistas unidos en equipos
interdisciplinarios, nos permite pensar, diagnosticar y tratar cualquier
enfermedad en forma correcta. Esta concepción de equipo laboral significa
la re-unión de distintos profesionales, que desde distintas formaciones y
desde distintos ángulos intentan distintos abordajes al mismo problema. Se
sustenta en distintos enfoques que reflexionen sobre las diferencias
buscando probables similitudes, proporcionando así el único medio para
acercarnos a la búsqueda de diagnósticos más certeros.
¿La
diversidad de perspectivas -a menudo antagónicas- respecto de estas
enfermedades es un obstáculo para su diagnóstico y
tratamiento?
No debiera
serlo si nos basamos en el concepto anterior, pero tristemente todavía hay
escuelas fundamentalistas que dividen la psiquiatría. La formación de todo
profesional especialista en salud mental debe ser amplia y tener acceso a
todas las escuelas que conforman su estudio. Todo es fácil o difícil según
la perspectiva con que se tome. Es tan obtuso y cerrado el hecho de no
“rotular o etiquetar” a los pacientes como la exigencia de hacerlo solo
por medio de consensos diagnósticos internacionales, restringidos y
absolutistas. Es fundamental realizar un diagnóstico, al menos presuntivo,
para encarar un tratamiento tanto biológico como psicoterápico. No se
puede improvisar. En lo posible se debe tener mantener una formación
amplia y actualizada. Es tan difícil entender algunos “significantes” y
“mecanismos de defensa” psicoanalíticos como comprender la química del
carbono y el origen del “bios”.
¿Cree Ud que los
conocimientos actuales permiten superar el dualismo
mente-cuerpo?
 Absolutamente.
Este tema fue objeto de varios capítulos en mis libros sobre
Psiconeuroinmunoendocrinología. No podemos sostener el
dualismo mente/cuerpo si estamos hablando de sistemas
integradores. Más aún, defiendo la creencia de que toda enfermedad es
siempre psicosomática o somatopsíquica. Acá se confirma el aforismo de que
el orden de los factores no altera el producto, ya que la relación ni
siquiera supone que lo más importante sea el origen "psi", siendo la
fatiga crónica o una fractura ósea ejemplos valederos de enfermedades con
certero inicio periférico pero repercusión psicológica inevitable e
invalidante. La posición actual sobre la dualidad cartesiana es que el
cerebro humano y el resto del cuerpo constituyen un organismo
indisociable, indivisible e integrado mediante circuitos regulatorios
neurales y bioquímicos mutuamente interactivos (que son la base de la
PNIE.) y que el organismo interactúa con el entorno como un conjunto. La
mayor complejidad de esta interacción radica en el hecho que el
entorno ( “o las circunstancias”) es (o son) parcialmente producto de la
actividad misma del organismo. La mente surge como parte del cuerpo para
poder integrar lo que siento y pienso con como actúo desde y hacia el
medio ambiente con el cual interacciono.
Y si se me
permite explayarme, sobre el particular creo que ahora estamos pensando la
más difícil de las integraciones. Superado el problema de la
dualidad mente-cuerpo, surge el cuestionamiento de donde ubicar el
espíritu. El espíritu o la energía vital para otras
concepciones, es, a mi entender, un producto que trasciende esta
integración Para algunos, es solamente un producto de la mente para
tratar de aprehender lo no comprensible de los fenómenos que nos
circundan, para otros es un ente mas allá de nuestra existencia que
proviene del ecosistema que nos circunda y además, según muchos
pensadores, nos trasciende en la eternidad cósmica. Cuerpo, mente,
espíritu en el orden que cada uno quiera darles acorde con su sistema de
creencias están indisolublemente integrados en mi persona como ser único e
irrepetible. Yo soy persona por lo que siento, por lo que pienso, por lo
que actúo y por lo que creo o dejo de creer.
¿De
qué manera las nuevas tecnologías en neurociencias, la PNIE, genómica, la
psicofarmacología han modificado el escenario de la
psiquiatría?
Ya no podemos
dudar que la psiquiatría tiene una base orgánica
fundamental, que excede incluso al SNC. Este conocimiento no va en
desmedro de los conocimientos psicológicos y culturales, en los cuales
también se basa nuestra especialidad.
La genómica
nos ha mostrado lo intrincado del genoma humano, pero más importante aún
nos ha enseñado lo errado del genoismo. Ha demostrado como el falso
antagonismo “nature vs nurture” no puede mantenerse. El
ambioma es el nuevo target a considerar, ya que de el
depende la expresión fenotípica de genes según las circunstancias del
medio ambiente, que se convierte en un adaptador evolutivo. Nada es
totalmente genetico ni nada es totalmente ambiental.
La PNIE es una de
las principales neo-conceptualizaciones médicas Estudia las
relaciones entre los cuatro sistemas de control que tiene el organismo
humano: el psicológico, el neurológico, el inmunológico y el
endocrinológico y los ve definitivamente integrados como un todo.
Sabemos que entre ellos se generan mecanismos de auto y
heteromodulaciones, interrelaciones, plasticidad y la búsqueda de la
homeostasis como condición final. Viene a intentar el rescate de la
unificación del organismo humano como un sistema holístico con constantes
cambios adaptativos y en permanente interacción consigo mismo, con sus
congéneres, con las otras especies y con el medio circundante
La
farmacología nos entrega nuevas moléculas para el
tratamiento biologico pero el hecho mas importante es que para lograrlo
fomenta y realiza estudios complejos sobre el funcionamiento neuroquimico
y neurofisiologico del cerebro y el resto del organismo. Nos permite
comprender mejor los intrincados mecanismos que son la base de nuestra
especialidad
¿Como
comenzó usted con esta aproximación a la
psiconeuroinmunoendocrinología?
Siempre me gusta
responder esta pregunta ya que comencé con mis primeras experiencias hace
veintisiete años en el Servicio especializado N° 50, que dirigía el
Prof. Rozados en el Hospital Borda. Lo recalco porque
iniciábamos este camino desde un hospital psiquiátrico público. Después me
actualice en congresos y cursos internacionales. En ese entonces no había
postgrados sobre la especialidad, y en la psiquiatría clásica
sorprendían estos enfoques holísticos.
¿Conisdera Ud
a la depresión un trastorno con sustrato biológico
específico?
Indudablemente.
Hoy decimos que todos los cuadros depresivos son enfermedades biológicas y
sistémicas, pero con indudable gatillo y repercusión psicosocial.
Aceptamos que sus bases fisiopatológicas producen los síntomas depresivos,
los mantienen y son responsables de la recurrencia y de la cronicidad. Y
sabemos que se caracteriza por trastornos de la alimentación, del sueño,
por dolores, por síntomas neurodistónicos, mucho más allá del cerebro, es
decir que involucramos ahora en la depresión, los aparatos endócrino,
digestivo, cardiovascular, inmunitario, gonadal, renal, hemodinámico,
respiratorio, somatosensorial, osteoarticular, y obviamente el sistema
nervioso central y autónomo. Es decir que la depresión afecta al
cuerpo en su totalidad. Creo que hoy la depresión no puede ser
vista como una enfermedad sólo cerebral, sino que es una enfermedad
multisistémica. Yo la defino como la patología de la pérdida de los
mecanismos adaptativos u homeostáticos normales. Es una enfermedad que
comienza o termina en la neurona, sabemos que la compromete, pero no se
limita sólo a la neurona, ni a la glía, ni a los circuitos cerebrales.
Llega a ser neurotóxica y neurodegenerativa en su progreso, pero es
incapacitante desde el inicio, debido a la minusvalía que produce en el
cuerpo en su totalidad. Las alteraciones neuroquímicas y
neuroendócrinas son muy conocidas pero las alteraciones sistémicas son
centrales en esta neoconceptualización de la depresión como enfermedad
sistémica. Tanto en el estrés crónico como en la depresión, la
hiperactividad del eje adrenal y el aumento del tono
simpático produce una reactividad alterada a los estresores que va a
conllevar alteraciones mucho más allá de las
psiquiátricas:
Disfunción del sistema autónomo
Disminución de la
resistencia insulínica
Probables disfunciones ováricas
Posible
obesidad central secundaria
Tendencia a hipertensión
arterial
Aumento de factores inflamatorios (aumento de la respuesta
plaquetaria a la serotonina, de la proteína C reactiva)
Presencia de
álgias diversas
Alteraciones de la activación plaquetaria (aumento de
la beta-tromboglobulina y factor 4 plaquetario, y aumento de receptores de
glicoproteínas)
Disfunciones endoteliales
Disminución de la
densidad ósea y una consecuente disfunción inmune (aumento
plasmático de interleukina 1 ß, y del factor de necrosis tumoral (FNT) y
de la línea de linfocitos primarios de defensa, los natural killers (NK).
.
He descripto la
fisiopatología de cada una de estas disfunciones en varias charlas sobre
el particular. Quede como corolario del concepto de la depresión como
enfermedad sistémica, que la depresión endógena es una enfermedad crónica,
recurrente y evolutiva que afecta a todo el organismo y
no sólo al cerebro. Todos los sistemas se deprimen en su funcionalidad. Se
pierden las respuestas adaptativas hacia el medio interno y externo.
Aumenta la percepción y la interocepción Se originan
disbalances de varios órganos, pero no exclusivamente en el cerebro. Lo
que hace el cerebro es recibir biológicamente y expresar psicológicamente
esta disfunción global.
¿Podría
definirnos el Sindrome de Burnout?
Este mismo
sindrome puede llamarse, según denominaciones de otras escuelas, "sindrome
del Desgaste" o estrés profesional. Los españoles han traducido burn out
por "Achicharramiento", nombre que parece poco feliz porque parece
referirse más a incapacidad que a desgaste.
Los síntomas
clásicos son tres: cansancio psicofísico (con pérdida
progresiva de energía, desgaste, agotamiento y fatiga).
despersonalización hacia los pacientes ( lo que implica
un cambio negativo de actitudes y respuestas hacia el trato y la paciencia
hacia los mismos, que pasan a convertirse en números o "casos"), y la
falta de realización personal (que se revela en
incapacidad de soportar la presión, y se manifiesta por baja autoestima y
tendencia a la auto-evaluación negativa).
Normalmente se
observa agotamiento emocional con disminución de sentimientos, interés y
preocupación por los pacientes; incapacidad para darse o entregarse;
conductas evitativas y actitud distante hacia los pacientes y colegas;
utilización del sarcasmo ante situaciones de riesgo; dificultades para el
procesamiento de información y en la toma de decisiones; irritabilidad;
sentimientos de frustración, incompetencia y aburrimiento: toma de riesgos
innecesarios y tendencia a los accidentes; incumplimiento del horario
laboral; uso de alcohol o drogas; conflictos interpersonales: proyección
de culpas hacia los pacientes; sentimiento hacia el trabajo como
trabajo poco gratificante y reconocido; falta de discriminación
entre lo privado y lo profesional y f alta de imaginación a la hora de
resolver situaciones e implementar estrategias para el cambio.
Las
causas desencadenantes son (las ejemplifico con todas
“faltas”):
Falta del valor
social de la profesión
Falta de descanso
Falta de recursos
Falta
de tiempo
Falta de retribuciones
Falta de estímulos al
crecimiento
Falta de expectativas.
El resultado de la suma de
todas estas "efes" es que el profesional, parafraseando al Dr. Illa,
se siente filtrado y fundido
¿Cuáles
son las herramientas apropiadas para su
diagnóstico?
Existen
baterias de cuestionarios específicos pero la presencia de síntomas de
depresión y ansiedad y cinismo debieran alertarnos. Biológicamente se
corresponde a un cuadro de stress crónico sin adaptación
¿Por
qué motivos los médicos constituyen una población particularmente
"vulnerable" para este sindrome?
Porque las
profesiones descriptas siempre como más vulnerables son las que tienen
relación con los cuidados interhumanos como son los profesionales de la
salud, los docentes y los cuidadores de pacientes (care-givers). Pensemos
ya desde aquí, que la mayoría de los médicos somos al mismo tiempo
docentes y, muchos, cuidadores (lo cual nos convierte en la población de
mayor riesgo).
¿Detrás
de qué sueños va Ud?
Es difícil
contestar esto. Todos nos fijamos metas y objetivos pero en
cualquier carrera no es tan importante la llegada como la trayectoria
recorrida. Perseguir sueños impide a veces disfrutar los despertares
¿En
cuáles de sus múltiples actividades encuentra mayor recompensa
personal?
Si bien la asistencia sigue siendo el
pilar de la actividad medica y objeto de múltiples satisfacciones diarios,
es en la formación de nuevos colegas donde siento que dejo huella. Mis
cinco hijos biológicos se espejan en miles de hijos discípulos.
¿A
qué le teme respecto del futuro?
Que el temor al
mismo no nos deje disfrutar el presente y revalorizar el pasado
¿Por
qué un joven colega podría encontrar entusiasmo para elegir la Psiquiatría
como especialidad?
Porque aprender y aprehender el
funcionamiento del cerebro y de la mente, en un sentido más amplio es
indispensable para comprender el resto de la patología sistémica
Porque
las enfermedades mentales están entre las cinco enfermedades más
discapacitantes del mundo y cualquier síntoma psiquiátrico empeora el
pronóstico y la evolución de cualquier enfermedad. Sin psiquiatría
la Medicina no se diferencia de la Veterinaria.
¿Qué
condiciones deberá reunir el psiquiatra del siglo
XXI?
Las mismas
que los psiquiatras de todos los siglos. Debe tener capacidad de escucha,
capacidad de comprensión, capacidad de empatía y por supuesto capacidad de
diagnóstico y conocimientos actualizados terapéuticos. Obviamente los
adelantos de la neurociencia y de la farmacología, de los cuales hablamos
antes, hace que deba estar en aprendizaje permanente pero las otras
condiciones no se aprenden, se nace con ellas y se las enriquece en el
ejercicio permanente de la relación médico paciente que es interaccional
como toda relación humana. La actitud de encuentro y entrega es
atemporal.
IntraMed entrevista a la Dra. Andrea Márquez López Mato
(presidente
del XVI Congreso Internacional de Psiquiatría)
Organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras
www.aap.org.ar
Buenos Aires, setiembre 2009
¿Cuáles son los objetivos principales del 16º congreso AAP?
El objetivo principal de
este congreso es generar un debate interactivo sobre los principales temas
de la salud mental en la actualidad. Para ello hemos convocado a las
personalidades más relevantes de la especialidad, como así también de
otras ramas de la medicina. Hemos incluido una gran cantidad de
actividades como cursos, talleres y mesas redondas, entre otras, que se
caracterizan por su dinamismo y la interacción entre sus participantes.
Hemos elegido varias palabras como ideas fuerza de este congreso (que se
leerán en la tapa del programa) y la principal es “convergencia”
¿Sobre qué puntos principales se organiza la agenda del congreso?
El congreso tendrá varios
ejes temáticos que abarcan desde las neurociencias duras hasta temas de
carácter más social y de gran actualidad como, por ejemplo, la violencia
en todas sus formas.
Se dedicará un espacio importante a las neurociencias en psiquiatría
clínica aplicada, es decir cómo llevar los datos de las neurociencias
duras a lo que nos ocurre con el paciente todos los días.
Discutiremos las distintas formas de tratamiento, ya sean farmacológicas,
biológicas no farmacológicas y psicoterapéuticas (desde el psicoanálisis
más tradicional hasta las formas menos tradicionales, aunque no por eso
menos efectivas, como la psicoterapia interpersonal, la
cognitivo-conductual, la centrada en el humor y la asistida por animales,
entre otras). La espiritualidad como apoyo terapéutico es también objeto
de seminarios.
La psiquiatría legal será otro de los ejes del congreso y uno de los que
concentrará más mesas dedicadas a todo lo que concierne a los aspectos
legales, no sólo de la especialidad, sino de la medicina en general.
Muchísimos cursos muy prácticos que nos enseñarán a cómo no equivocarnos
legalmente en nuestro quehacer cotidiano.
Además, el programa incluye varias mesas, en los que se tratará
delincuencia, despenalización (o no) del consumo de drogas, aborto, trata
de personas, y otros temas vinculados a la violencia individual, grupal y
social
Tendremos mesas de temas vinculantes con la psiquiatría como mesas de
informática, de fertilidad, de periodismo, de teatro, de arte como método
catártico y terapéutico.
¿Quiénes serán sus invitados
extranjeros destacados?
Se harán presentes el
Dr Mario Maj,
presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría quien hablará sobre el
diagnóstico diferencial entre la tristeza normal y los desórdenes
afectivos endógenos. El Dr Pedro
Ruiz, presidente electo de la misma Asociación tratará las
consideraciones programáticas y éticas de la salud mental en
Latinoamérica, y dirigirá un simposio organizado por la Sección de
Educación de la WPA.
Contaremos además, con el Dr
Graeme Mason, en una conferencia sobre los métodos y las
limitaciones de la espectroscopia por resonancia y con el
Dr Angelos Halaris, reconocido psicoendocrinoinmunólogo
disertando sobre los marcadores de riesgo cardiovascular en la depresión.
Disertarán también, el Dr Kim
Mueser sobre el tratamiento psiquiátrico en pacientes
psicóticos graves con uso de sustancias; y la
Dra. Susan Mc Gurk sobre
implementación de remediación cognitiva en patologías mentales graves.
Ambos son especialistas mundiales en rehabilitación.
Entre los conferencistas latinoamericanos, contaremos con la compañía del
Dr Eugenio Vargas Peña,
presentando casos de psicosis y formas catatónicas a través de un modelo
computacional y del Dr Carlos
Medina en una conferencia acerca de la metodología de
investigación participativa en la salud mental ocupacional. El
Dr Jaime Vengoechea , ex
presidente del Colegio Latinoamericano de NeuroPsicofarmacología
conferenciarà sobre las novedades dentro delas depresiones y el
Dr. Enrique Galli,
presidente actual de la Federación Latinoamericana de Psiquiatría
Biológica disertarà sobre un modelo inmunológico de las psicosis . El
Dr Hernan Silva nos mostrara los modelos de interrelación entyre la
genetica y la modelacion ambiental para el desarrollo de la personalidad y
el Dr Alvaro Lista sobre los estudios actuales sobre el sueño, sus
mecanismos adaptativos, su fisologís y su patología.
¿Quiénes son los destinatarios principales del congreso?
Los destinatarios son
principalmente los integrantes del equipo de salud. Es decir psiquiatras,
psicólogos, terapistas de diferentes ramas, asistentes sociales,
enfermeros. Pero no nos agotamos en esto ya que la pluralidad de temas
hace que esté también dedicado a médicos de otras especialidades,
paramédicos, familiares de enfermos de la salud mental e integrantes de la
cultura en general.
¿Qué actividades se orientan hacia
el profesional en período de formación?
Hay decenas de cursos para
profesionales en formación. Varios de psiquiatría clínica, de psiquiatría
legal, de psiquiatría biológica, de psicofarmacología, de enfermería
psiquiátrica y de distintas técnicas psicoterápicas
Todos otorgan puntos para la certificación en psiquiatría ya que cumplen
estrictos requisitos de presentación y calidad docente
"Sólo
en los congresos el péndulo entre evidencia y experiencia es posible"
Le proponemos que nos deje un mensaje de convocatoria para los colegas
Convocamos a los colegas
con la idea de que asistir a un congreso es vivenciar la interacción con
colegas
Como digo en mi editorial cuando me pregunto sobre la función de los
congresos presenciales en la época de la difusión, no siempre certera, de
la Internet y del paradigma del axioma sobre "publicar o perecer”.
Transcribo mi pensamiento allí vertido.
“El intercambio que
posibilita un congreso no puede compararse con la lectura de un
"paper". La oportunidad de
vivenciar la humildad de un gran sabio, que nos maravilla con su
disertación no se transmite en papel; la genialidad de un residente
iluminado que presenta un trabajo pionero, sin oportunidad de acceso a las
grandes corporaciones editoriales tampoco. Preguntar, discutir, rebatir
opiniones no es fácil "online". Tampoco lo es disfrutar, fuera del
estrado, de dilucidar la mejor respuesta a un caso en particular discutido
con un compañero de ruta pero geográficamente distante.
En las publicaciones especializadas tiene solo cabida la medicina basada
en la evidencia, que es sin duda, el princeps del avance científico. Pero
sólo en los congresos también tiene cabida la medicina basada en la
experiencia, no siempre randomizada, no siempre publicable, pero avalada
por años de observación clínica y de sapiencia personal de cada uno de
nuestros maestros.
Sólo en los congresos el péndulo entre evidencia y experiencia es posible.
Sólo en los congresos puede expresarse la interdisciplina, que va más allá
de la psiquiatría e incluso de la medicina.
Sólo en los congresos el intercambio científico y humano es fundamental.
La posibilidad de comunicación y de intercambio es lo que nos diferencia a
los humanos como especie. Sembrar inquietudes es esperar mejores cosechas
en todos los terrenos. Importar y exportar conocimientos es nuestro
objetivo.
Espero que los concurrentes se vean tentados con la oferta y terminen el
congreso tan orgullosos y felices como me siento yo de presidir este
evento".
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